Les mutuelles : tout comprendre

Les mutuelles : tout comprendre

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À l’instar des employés, les auto-entrepreneurs ont aussi la possibilité de choisir une mutuelle pour leurs frais de santé. Cependant, le choix de votre complémentaire santé ne doit pas se faire sans réflexion. Il existe certains critères à considérer pour opérer un choix judicieux. De même, certaines astuces sont utiles pour identifier la mutuelle santé la plus adaptée à vos besoins. Dans cet article, on vous explique tout sur le choix des mutuelles des auto-entrepreneurs. 

L’importance d’une mutuelle pour un auto-entrepreneur 

Encore appelée complémentaire santé, la mutuelle vient compléter les remboursements du régime obligatoire. En effet, la CPAM ou la SSI vous rembourse généralement une partie de ce que vous avez dépensé chez le médecin ou pour l’achat des médicaments sur ordonnance. À son tour, votre mutuelle prendra en charge le total ou une partie du reste à payer. On parle alors de ticket modérateur. En réalité, la souscription à une mutuelle n’est pas une obligation. Si vous allez rarement à l’hôpital, cela peut constituer une dépense inutile pour vous. Néanmoins, comme nul n’est à l’abri du danger, il est nécessaire d’adhérer à cette pratique pour plus de sécurité.

De plus, il existe certains soins que le régime obligatoire ne prend pas en charge. Il s’agit des prothèses dentaires, des montures de lunettes, etc. Retenez aussi que certains spécialistes imposent des honoraires que l’assurance ne couvre pas. De même, sur le marché, il existe plusieurs offres dont les garanties ne sont pas faciles à comprendre ou à cerner.

NB : Si votre conjoint ou conjointe est un(e) employé(e), il est possible que sa mutuelle entreprise couvre les frais de santé de toute la famille, vous y compris. De même, si vous êtes un salarié et un auto-entrepreneur, vous pouvez profiter de la mutuelle collective obligatoire de votre employeur. Cette dernière aura des garanties plus intéressantes qu’un contrat conclu de manière individuelle.

Les critères de choix d’une bonne mutuelle

En raison des nombreuses réalités observées sur le marché de l’offre en matière de mutuelles, le choix peut s’avérer délicat. Raison pour laquelle il est conseillé de suivre certaines astuces et conseils. 

Identifier ses besoins

Avant de faire la comparaison des contrats de mutuelle, il est d’abord conseillé de connaître simultanément ses besoins et ceux de ses proches. En guise d’illustration, vous devez faire preuve de vigilance si vous avez une maladie qui demande des soins réguliers. Portez-vous des lunettes ? Avez-vous des problèmes d’audition ou dentaires ? Ce sont des points que vous devez prendre en compte. En outre, il est aussi conseillé d’analyser votre habitude lorsque vous avez une pathologie ou lorsque vous avez besoin de certaines prescriptions particulières. Pour y arriver, vous devez tenir compte :

  • du respect du parcours de soins coordonnés ;
  • du dépassement d’honoraires des médecins et 
  • de la fréquence à laquelle vous fréquentez ces spécialistes.

Faites le bilan de vos dépenses annuelles de santé et celles de vos proches. Ensuite, calculez votre reste à charge. Après cela, comparez ce montant à ce qu’une mutuelle coûterait. Toutefois, notez qu’il est plus rassurant d’opter pour un contrat qui couvre les dépenses de santé dont vous aurez besoin à l’avenir. En effet, lorsque la vieillesse s’installe vous aurez besoin de certaines prestations. De même, les services dits de confort peuvent être remboursés et pourront avoir leur importance selon votre âge et votre auto-entreprise. 

Vous devez savoir qu’un affilié à la SSI ne profite pas d’une indemnisation en cas d’accident du travail. Il est exclusivement indemnisé au titre de la maladie. Donc, si vous exercez une activité à risques, il est préférable d’opter pour une mutuelle qui prévoit une indemnisation en cas d’arrêt. Finalement, si vous avez l’auto-entreprise comme activité principale, n’oubliez pas que c’est vous qui servez de couverture à vos enfants. 

NB : le parcours de soins coordonnés représente le choix d’un spécialiste qui coordonne tous vos soins tout en assurant votre suivi médical. Si le nom de votre médecin traitant n’a pas été indiqué à votre caisse de sécurité sociale, vous ne serez pas remboursé. Vous serez donc obligé de supporter les 40 % de votre ticket modérateur. 

L’analyse des garanties des mutuelles santé

La plupart des mutuelles offrent des garanties de base telles que les soins dentaires, les soins d’hospitalisation, les soins d’optique et les soins médicaux courants. C’est d’ailleurs ceux-ci que couvre le ticket modérateur. Cette formule peut être suffisante pour vous si vous respectez le parcours de soins coordonnés et si vous évitez les actes de dépassement d’honoraires. Par contre, si vous possédez des lunettes ou avez besoin de soins dentaires onéreux, elle ne sera pas satisfaisante. 

Selon vos besoins actuels ou futurs, vous pourrez souscrire à des garanties supplémentaires tels que :

  • la prise en charge des médecines douces (sophrologie, ostéopathie, réflexologie, etc.) ;
  • le remboursement total ou partiel des prestations que l’assurance maladie n’a pas remboursé ;
  • les prestations d’assistance, surtout en cas d’hospitalisation (intervention d’une auxiliaire de vie, d’une aide-ménagère).

Cependant, lorsque ces niveaux de garantie sont à large spectre, ils sont plus onéreux. Enfin, retenez que vous ne profiterez pas d’une indemnisation en cas de perte de revenus causée par votre arrêt d’exercice. Pour être couvert dans une telle situation, il est conseillé de se tourner vers d’autres contrats d’assurance spécifiques. 

Faire le décryptage du montant des remboursements

Les garanties des mutuelles ne s’expriment pas de la même manière. Certaines le font en pourcentage tout en incluant ou non le tarif de base de la sécurité sociale. Par contre, d’autres offrent des forfaits. Comparer les garanties entre mutuelles n’est donc pas toujours facile. Par exemple, on suppose que vous vouliez vous procurer des lunettes dont la monture vaut 120 €. La base de remboursement de votre Assurance maladie serait de 60 % soit 72 €. Quant aux remboursements de votre mutuelle, il peut osciller en fonction des garanties de votre contrat. Plusieurs cas de figure se présentent :

  • 100 % de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie sans inclure le remboursement (dans ce cas, la complémentaire santé vous versera 120 €) ;
  • 100 % de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie, le remboursement inclut (ici la mutuelle pourra vous verser jusqu’à 72 €. Vous recevrez donc 120 € — 72 € soit 48 %) ;
  • 100 % de frais réels : cela veut dire que la mutuelle couvrira tout le reste à charge dès lors que l’Assurance maladie aura remboursé les 72 € ;
  • 100 % du remboursement de l’Assurance maladie : vous aurez le même remboursement que l’Assurance maladie (72 €).

Vous auriez constaté que certains remboursements ont atteint des pourcentages élevés. Cela se produit généralement si la base de remboursement de l’Assurance Maladie est faible. En outre, il peut arriver que vous soyez à 600 % de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie sur votre garantie de mutuelle. Cela veut dire que la complémentaire santé pourra vous verser 6 fois ce que vous avez touché avec l’assurance maladie. Toutefois, ces 600 % ne représentent pas forcément une somme importante. Supposons que vous recevez un remboursement de 5,32 € pour une prothèse auditive. La mutuelle vous versera ce montant six fois, soit 31,92 €.  

Par ailleurs, pour les mutuelles qui proposent des remboursements aux forfaits, c’est plus facile à comprendre. Cependant, il est possible qu’il s’applique à un nombre de prestations ou de consultations donné. Par exemple, la complémentaire santé peut vous offrir trois remboursements par an pour des séances d’ostéopathie. Aussi, le montant de ces remboursements peut osciller d’une mutuelle à une autre.

Faire la comparaison des conditions de remboursement

Après avoir fait l’évaluation des montants des remboursements, il faut maintenant se concentrer sur le mode de fonctionnement spécifique de chaque mutuelle. Pour y parvenir, il est conseillé de prendre des renseignements sur les délais de remboursement. En effet, il existe des complémentaires santé qui tardent plus que d’autres pour le transfert sur votre compte. Prenez donc garde, car cela peut influencer votre trésorerie. Pour pallier ce genre de dommages, vous pouvez choisir des mutuelles qui proposent le tiers payant. Il s’agit d’un système qui vous permet de faire l’avance de la part mutuelle pour les factures de pharmacie, les frais médicaux, etc.

Toutefois, n’oubliez pas que certains spécialistes ne pratiquent pas le tiers payant. Il en existe aussi qui n’ont pas signé d’accords avec certaines mutuelles telles que les mutuelles régionales. Supposons que vous vivez à Nantes et que vous avez souscrit à une complémentaire santé régionale. Si tous les praticiens de ce territoire sont en accord avec votre mutuelle, le problème ne se pose pas. En revanche, si vous allez en mission à Lille par exemple, le centre de radiologie ou le laboratoire ne vous proposent pas le tiers payant. En réalité, il ne connaît pas votre mutuelle puisqu’elle est régionale. 

Enfin, sachez qu’il existe des complémentaires santé qui appliquent un délai de carence pour se protéger contre ceux qui souscriront sur une courte durée. Le délai de carence représente la période où la mutuelle n’effectue pas de remboursement pour certains soins. Il s’agit des 3 ou des 6 premiers mois qui viennent immédiatement après votre souscription. 

Effectuer une évaluation des tarifs des complémentaires santé

Dès lors que vous aurez fait le recensement de tous vos besoins, il ne vous restera que la comparaison des tarifs des différentes mutuelles. Pour y arriver, il est recommandé de faire des demandes de devis ou de réaliser des simulations en ligne. Aussi, essayez de faire jouer la concurrence afin d’obtenir les meilleurs prix. En outre, les mutuelles ont dorénavant l’habitude de faire des promotions sur leurs offres. Cela se remarque généralement en fin d’année. Elles le font dans le but de vous amener à revoir votre complémentaire santé. Vous devez donc être attentifs par rapport à ces opportunités commerciales.

Faites aussi attention, car il existe des mutuelles qui sont capables de requérir le remplissage d’un questionnaire de santé. En effet, elles veulent vérifier si vous êtes un individu à risque. De même, si vous avez des antécédents médicaux, cela peut influencer le montant de vos cotisations. 

Quelques informations à retenir sur la mutuelle santé

En tant qu’auto-entrepreneur, vous devez avoir certaines informations phares sur la complémentaire santé. Il s’agit des garanties indispensables, des garanties intéressantes et des points de vigilance.

Les garanties indispensables 

Comme garanties indispensables, on distingue :

  • le tiers payant ; 
  • les frais d’hospitalisation à 100 %.
  • Aussi, il faut que les consultations, les soins dentaires, la pharmacie ainsi que les frais d’optique soient au moins à hauteur du ticket modérateur. 

Les garanties intéressantes 

Certaines mutuelles santé peuvent vous proposer des garanties intéressantes. Il s’agit de l’accès à des réseaux de soins. En effet, dans la majorité des contrats, certains accords sont faits avec des réseaux de praticiens afin de bénéficier des tarifs avantageux. En outre, les forfaits de remboursements qui augmentent selon votre ancienneté sont aussi des garanties intéressantes. 

Les points de vigilance 

En matière de mutuelle, plusieurs points de vigilance sont à considérer. Il s’agit notamment de l’absence de délai de carence pour les soins les plus onéreux. Aussi, si l’auto entreprise est votre activité principale, notez que les revenus peuvent être trop élevés pour profiter de la Couverture maladie universelle. Dans ce cas, il faut vérifier si vous avez droit à l’ACS, c’est-à-dire l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. 

Pour résumer, choisir une mutuelle santé pour son activité d’auto-entrepreneur demande un vrai temps de réflexion. Il faudra avant tout identifier et anticiper vos besoins et ceux de vos proches. C’est une phase primordiale à ne pas négliger car elle déterminera par la suite la qualité de vos remboursements de santé. Pour vous aider à trouver la mutuelle la plus adaptée à votre activité, vous avez aussi la possibilité de vous faire conseiller par les praticiens et les spécialistes.

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